申请人信息
公民
姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
通信地址
邮政编码
联系电话
电子邮箱
法人/其它组织
名 称
组织机构代码
营业执照信息
法定代表人或负责人
联系人姓名
联系人电话
联系人电子邮箱
申请人签名或者盖章
申请时间
所需信息情况
所需信息的内容描述
所需信息的指定提供方式(可多选)
□ 纸制
□ 电子邮件
□ 光盘
□ 磁盘
获取信息的方式(可多选)
□ 邮寄
□ 快递
□ 传真
□ 自行领取/当场阅读、抄录
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式