申请人信息

公民

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名　　称

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营业执照信息

法定代表人或负责人

联系人姓名

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申请时间

所需信息情况

所需信息的内容描述

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸制

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式